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FREE LANCE INTERNATIONAL PRESS
via Federico Cesi 44 - 00193 Roma, Italy
 - t. /fax 0039 06-96039188
 - 06-32111689
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Domanda di iscrizione

Cognome e nome………………………………………………………………………………………………

Data di nascita……………………….. Luogo di nascita………………………………………………………………..

Indirizzo……………………………………………………………………………………………………….

Telefono ( specifica se abitazione e/o ufficio)…………………………………………………………………

Cell. …………………………………… Fax ( specifica se abitazione e/o ufficio )…………………………….

E-Mail …………………………………… Cod. Fiscale/Partita IVA……………………………………………

Ordine dei Giornalisti ……………………………… Tessera n°…………… Elenco………………………..

Il/la sottoscritt… dichiarando sotto la propria responsabilità di esercitare la libera professione giornalistica come lavoro prevalente, nei settori:

  1. Giornalismo scritto: ( testate)…………………………………………………………………

    2. …………………………. ( settore )…………………………………………………………………….

  2. Fotografia: ( testate )………………………………………………………………………………….

    3. ………………………….. ( settore )………………………………………………………………………….

  3. Radio/TV : ( testate )……………………………………………………………………………………

    4. …………………………. (settore)……………………………………………………………………………

  4. Altro: ( specificare ) ……………………………………………………………………………………..

REFERENZE....................................................................................................................................................

Telefono....................................................................

(l'Associazione non prende in considerazione domande di iscrizione che escludano l'indicazione di referenze)

CHIEDE

Di entrare nella FREE LANCE INTERNATIONAL PRESS in qualità di socio

  • ORDINARIO ( € 70,00 ) - Incluso l'inserimento del curriculum -
  • SOSTENITORE ( € 104,00 )      "                               "
  • BENEMERITO ( € 180,00 e oltre ) "                               "

. Dichiara, inoltre, ai sensi e per gli effetti della legge n. 675 del 31 dicembre 1996, di consentire alla Free Lance international Press di trattare i dati dal medesimo su riportati per i fini statutari e di essere informato  che, qualora  non intenda più rinnovare l'iscrizione, deve darne comunicazione con lettera raccomandata diretta al Consiglio Direttivo  entro il mese di novembre, restando comunque tenuto al pagamento dell'anno in corso e alla restituzione della tessera (art. 7 dello Statuto)

Firma del Richiedente………………………………………


Allegare alla presente n° 2 fotografie formato tessera. 
Al pagamento devono essere aggiunti € 10,00, “una tantum”, per la tessera e € 3,00 per spese postali e può avvenire:

1)o tramite bonifico bancario (allegare fotocopia del versamento) per importo relativo alla qualifica di Socio prescelta: c/c 00878287460  intestato alla Free Lance International Press-Banca Sella - Ag. D7 - Roma 5 - piazza San Giovanni di Dio - COD.  IBAN:   IT 40 D 03268 03205 000878287460

2)o  tramite assegno non trasferibile intestato all’associazione, 

3) o tramite il conto corrente postale n° 57577009 intestato a: associazione Free Lance International Press - via Ignazio Giorgi 32  00162 Roma,
     Coodinate bancarie: Codice Iban : IT41 YO76 0103 2000 0005 7577 009
                                     Codice Bic/Swift : BPPIITRRXXX  
                                      CIN     ABI    CAB    N. CONTO
                                         Y     07601  03200    000057577009
4) o carta di credito mediante il “form” di pagamento sul sito dell’associazione:www.flipnews.org